Psykoterapi kan minska lidande och spara stora resurser

Politiskt uppdrag och styrning

Sjukvården styrs av nationella riktlinjer. Vilken roll spelar dessa för psykoterapins ställning i dag och framöver?

– De spelar en väldigt stor roll. Riktlinjerna kom till 2010 och sen reviderades de 2017. Men egentligen bygger de på SBU-rapporter från 2004 och 2005. Det var sammanställningar av forskning gjord ytterligare några år tidigare. Så det är ett ganska gammalt material i den bemärkelsen. Det är det ena, och sen bygger riktlinjerna på ett antal grundantaganden som är väldigt knutna till den traditionella psykiatrin. Och det är sådana saker som deskriptiva diagnoser, alltså symtomdiagnoser, och också att man skulle kunna hitta behandlingar som hade någon slags generell effekt. Sen har det visat sig att det inte riktigt är på det sättet. Men det korta svaret är att psykoterapi rent generellt har blivit mindre tillgängligt på grund av riktlinjerna. Utan de resulterade framför allt i mer psykofarmaka och mer korta och ensidig psykoterapi, när vi nu tittar på det några år senare. Helt i linjerna med riktlinjerna dock, men samtidigt har de inte i någon mån minskat den psykiska ohälsan. Och det är inte så konstigt. För att om man tänker på just grundantaganden så är psykiska svårigheter primärt individuella, med vissa generella uttryck naturligtvis. Men i grunden kontextuella, det vill säga kopplade till patientens aktuella situation och tidigare erfarenheter. Därför funkar inte en typ av behandling för alla. Det antagande som riktlinjerna bygger på. Utan man måste ha tillgång till en bred meny, en bredd av olika psykoterapier, för att kunna matcha den enskilda patienten. Det vi brukar kalla för patientcentrerad behandling. Och det är ingenting som finns i riktlinjerna egentligen. Det fanns inte heller på den tiden när man utvecklade dessa.

För 20-30 år sedan fördelades pengarna inom vården mer efter befolkningsunderlag, och professionen utformade verksamheten utifrån sin professionella kunskap. I dag är beställningarna av vård mer detaljstyrd av politiker utan sjukvårdsutbildning. Hur har detta system påverkat tillgången till psykoterapi?

– Man kan säga att kunskapen om vad en problematik är, vad som är behandlande, vad som ger en varaktig faktisk förändring – det är i allra högsta grad en professionell fråga utifrån klinisk erfarenhet och en bedömning i det enskilda fallet. Behandling är ett hantverk kan man säga. Att då politiker och administratörer i stället bestämmer vilka som ska behandlas, hur de ska behandlas, varför de ska behandlas, fungerar inte så bra inom ett så här pass heterogent och komplext område. Det blir väldigt ineffektivt i stället, lite som att skjuta i mörkret. Resultatet blir att väldigt många får fel vård och för sent, eller ingen vård alls. Så man kan säga att tillgången till en bredd av olika sorters terapier är också relativt liten i Sverige, jämfört med flera jämförbara länder. Och det kan ju delvis bero på den här generella styrningen som vi har. I stället för att patienterna får välja själva utifrån en bred meny.

Tänker du att det vore klokare att återgå till den form av styrsystem som vi hade tidigare?

– Ja, det tror jag många skulle föredra. Att professionen fick ett större inflytande över vilka som ska ha behandling och vilka behandlingar som ska ges. Det tror jag absolut.

Vetenskapssyn

I dag prioriteras de terapiformer som visar positiva resultat i randomiserade studier. Finns det fördelar och nackdelar med detta synsätt? Vilka i så fall?

– Vi behöver veta vad som är en effektiv behandling. Effektiv behandling är sällan någonting som är generellt. Utan frågan är mer: vad är effektivt för vem? Och då behöver man naturligtvis beforska det. Och det kan man göra på väldigt många olika sätt. Det som man använt sig av inom psykiatrin i dag och som riktlinjerna bygger på är en modell för farmakologisk behandling, med studier som är randomiserade, standardiserade och dessutom double blind. Den typen av studier är svåra att göra på psykoterapi och passar egentligen inte heller den typen av verksamhet. Man har sett när man tittat på det här närmare att metoden spelar ganska liten roll. De flesta psykoterapimetoder har en god generell effekt rent allmänt. Däremot svarar olika patienter på olika terapier på olika sätt, så det talar för att man behöver ha en bred meny av olika terapier för att kunna matcha den enskilda patienten. Det som däremot har mest effekt, betydligt högre effekt än metodval, är att man har ett gemensamt syfte med behandlingen. Att det finns en allians mellan terapeut och patient och att det finns ett engagemang hos terapeuten. Det har visat sig ha stor effektstyrka. Däremot, evidens, som man pratar väldigt mycket om, är ett mått på hur många studier man har. Och det är ganska plausibelt om man har fjorton studier som stödjer en behandling, eller om det är fyra studier som stödjer en behandling. Men i Sverige har man då prioriterat de behandlingar som har flest studier. Det säger inte så mycket om effekten, eftersom effekten kan vara ganska liten och dessutom kortvarig. Vi behöver snarare prata om effekt än om evidens. Och vi behöver prata om effektiva terapeuter och effektiv matchning mellan terapeut och patient.

Om det här inte är ett så effektivt sätt att ta sig framåt, hur skulle man kunna göra i stället?

– Jag tänker att man behöver ha en tillräckligt hög evidens, det vill säga att behandlingar behöver beforskas. Och att de då, i någon mening, har visat en generell effekt. Man kan säga att det är ett nödvändigt, men inte tillräckligt krav. Att man har en tillräcklig evidens. Att det finns tillräckligt antal studier. Och det finns det för de flesta etablerade psykoterapier som vi använder i dag. Sen måste vi stanna och låta den enskilda terapeuten och den enskilda patienten välja behandling. Utifrån preferenser, utifrån problematik och utifrån kompetens. Så det är inte konstigare än att en kirurg eller snickare har många olika verktyg. Att ett enda instrument skulle fungera för allt och alla är väldigt naivt.

Du pratade ju tidigare om att de nationella riktlinjerna vilar på resultat som SBU tog fram för snart 20 år sedan. Vi vet ju att antalet studier har ökat kraftigt de senaste åren. Är det så att det har tillkommit mycket studier som skulle kunna göra att de här riktlinjerna borde ändras utifrån senare studier?

– Både ja och nej. Antalet studier hjälper inte så mycket, utan det är snarare att man måste fundera över hur relevanta riktlinjerna är för den verklighet som de är satta att hjälpa. Till exempel att man fortfarande utgår från monodiagnoser är lite underligt eftersom monodiagnoser är ganska ovanligt, det vill säga att man bara har ett generaliserat ångestsyndrom eller bara har depression. De flesta patienter har lite av varje. Och själva idén med symtomdiagnoser är också en sorts defensiv eftergift till att man vet väldigt lite om bakgrunden. Man kan ta reda på bakgrunden i det enskilda fallet. Men just därför att människor är olika så har vi olika orsaker till att vi mår som vi gör och är som vi är. Och då skulle man behöva mer av patientcentrerad vård och riktlinjer om behandling av det. I stället för som nu när man är väldigt bunden vid analogin med somatisk sjukdom.

Kliniska överväganden

Finns det grupper i dag som inte får tillgång till offentligt finansierad psykoterapi som skulle gagnas av det?

– Det gör det verkligen och det är ganska sorgligt. Man kan göra oerhört mycket på ett tidigt stadium med ganska korta insatser om man kommer in tidigt. Så både barn och unga vuxna, som är en stor grupp, borde få kvalificerad psykoterapi i en helt annan grad än vad som nu sker. 70-80 procent av barn som söker barnpsykiatrin ställs på psykofarmaka. Och det är ganska märkligt.

Beror det här på resursbrister eller på metodbrister eller arbetssätt?

– Jag tror att egentligen handlar det inte om resursbrister. För det här är en väldigt dyr vård, den vi har i dag. Den farmakologiska behandlingen som dominerar vården kostar oerhörda pengar. Dels själva medicinen, men framför allt i vårdkostnaderna som är förknippade med medicinförskrivningen. Ett läkarbesök kostar cirka 4 500 kronor. Dessutom är medicineringen förknippad med biverkningar och utsättningsproblem, som i sin tur genererar kostnader. Så det är knappast en ekonomisk fråga. Man skulle kunna organisera vården på ett annat sätt som skulle göra den både effektivare och billigare. Varför man inte gör det, tror jag, beror på att man är fast i den medicinska modellen. Diagnos, behandling, utfall, när man kanske snarare skulle titta på den enskilda patientens situation. Vad som kan hjälpa henne och en succesiv utvärdering av att man ligger rätt. Att man alltså har ett brett batteri av olika åtgärder som man kan arbeta med. För att det ska vara möjlig tror jag också att man behöver lyfta ut stora delar av vården från psykiatrin, från den medicinska modellen. Man brukar prata om två olika modeller i det här sammanhanget. Dels den medicinska modellen, som bygger på deskriptiva diagnoser och behandling av symtom för att nå en symtomdämpning eller bortfall av symtom. Dels den kontextuella modellen som i stället utgår ifrån patientens aktuella situation och tidigare erfarenheter. Om man ser det som det som gör sig gällande i en problematik och i svårigheterna, och om man adresserar det, så når man inte bara en symtomreducering. Utan också att man använder den situation som patienten är i till en ökad förkovring, utveckling och frigörelse.

Finns det länder runt omkring oss som jobbar mer på det här sättet?

– Absolut, och det är det som är så störande kan man säga. Att de nordiska länderna, framför allt Finland, har ett helt annat system som är både effektivare och billigare och också inte bara gynnar samhället med lägre kostnader utan också ger betydligt mycket mindre mänskligt lidande. I Finland har man en modell som innebär att om man har psykiska svårigheter så har man rätt till psykoterapi. Modellen innebär en lagstadgad rätt och det har man efter tre månader i den offentliga vården. Så tycker man sig inte hjälpt efter tre månader då kan man söka psykoterapi hos legitimerad psykoterapeut. Och man får då en ersättning per timme upp till, om jag nu minns rätt, 300 timmar eller två år. Och det gör att man har en sorts resurs vid sidan av den etablerade vården i stället för att patienter studsar tillbaka till den. Och man har också möjlighet att välja terapeut och välja metod på samma sätt som vi väljer frisör och tandläkare.

”I dag kostar den psykiska ohälsan över 200 miljarder kronor per år i Sverige, vilket är en gigantisk summa. Det är också den största gruppen sjukskrivna.”

Vore det här ett sätt som skulle kunna öka mångfalden av behandlingsmetoder även i Sverige?

– Absolut skulle det göra det. Det skulle också avlasta primärvården och psykiatrin väldigt kraftigt. Jag är ganska säker på att det skulle minska sjukskrivningskostnaderna eftersom sjukskrivning är något som är förknippat med den psykiatriska vården – oavsett om den heter första linjens psykiatri eller om det är den ordinarie psykiatrin. Psykoterapeuter har inte möjligheten att sjukskriva och psykoterapi har en annan approach än vanlig medicinsk behandling. De kompletterar varandra, men jag tror att möjligheten till att patienten själv får välja kvalificerad psykoterapi gör att man kommer in på ett annat spår. Ett spår som handlar mer om vad jag ska göra med mig snarare än vad ska vården göra med mig. Så det finns många vinster. Förutom de mänskliga och humana, så finns det enormt stora ekonomiska vinster i detta. I dag kostar den psykiska ohälsan över 200 miljarder kronor per år i Sverige, vilket är en gigantisk summa. Det är också den största gruppen sjukskrivna.

Vet du om kostnaderna för sjukskrivning för psykisk ohälsa är lägre i Finland i dag än vad den är i Sverige?   

– Jag har inte exakta siffror på det men jag vet att man har utvärderat rehabiliterande psykoterapi, som det kallas i Finland. Av gruppen som var sjukskrivna återgick 30 procent i arbete efter behandling. Och det är ett väldigt gott resultat om man jämför med den satsning som man gjorde i Sverige på bara en typ av psykoterapi, nämligen kort-KBT. Där hade man inte alls det resultatet. Man såg ingen effekt alls på sjukskrivningstalen. Det betyder inte att KBT är sämre i sig, utan det blir så när man inte har en bredd, det vill säga när man inte har en patientanpassad vård. I Finland, och även i Tyskland, har man studerat det här och sett att för varje investerad euro så får man tillbaka mellan 2,5-5 euro.

Det låter som något politiker borde älska?

– Ja absolut, det borde de göra.

En utveckling som går i två riktningar

Det finns en ökande betoning på effektivitet, korta behandlingar och att mäta behandlingar eller ”pinnar”. Samtidigt har man en utveckling där patientcentrerad vård betonas, med respekt för patienternas och deras familjer, och en strävan att hitta metoder för samverkan. Hur kan psykoterapins ställning stärkas i denna dubbla utveckling?

– Jag tror att den absolut kan göra det. Det börjar bli dags kan man ju säga. Vi har haft en lång period av mätning och med pinnar utifrån NPM som förskräcker ganska mycket. Det har inte gett en ökad psykisk hälsa, men mer av administration där man administrerar patienterna. Man gör diagnoser, bedömer, utreder, slussar och så vidare vilket naturligtvis är kostsamt. Det är inte så mycket av faktisk behandling. Och jag tror att det mest effektiva sättet, som jag sagt hela tiden här, är en nära patientanpassad vård som förutsätter en bredd utav olika typer av åtgärder. Och framför allt olika typer av psykoterapi, både lång och kort psykoterapi. Psykoterapi som utgår från olika modeller. Det blir en effektiv vård.

Lyssna på Spotify | Acast | Apple Podcasts / iTunes | Soundcloud eller här på webben.